工傷認定申請書合集（15篇）
隨著時代在進步，我們都會用到申請書，請注意不同的對象有不同的申請書。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編精心整理的工傷認定申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷認定申請書1
申請人：XXX 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業(yè)：
住址：XXXXX市XXX區(qū)XXX小區(qū) 120 幢 35號
被申請人：XXXXX市勞動和社會保障局
地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號
法定代表人：XXX 職務(wù)：
申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷
認定結(jié)論通知書》（20xxX勞工傷認326號）具體行政行為，向XXXXX市**提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。
事實及理由：
我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調(diào)至XXXXX市XXX區(qū)XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在XXXX單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領(lǐng)導十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王XX在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同 認定工傷范圍。
我認為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。
王XX的死亡給家庭造成了極大的'損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王XX沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王XX發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。
勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場2
所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王XX的妻子，我申請XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認字量（236）號《工傷認定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。
XXXXX市**
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
附：證據(jù)10份。
需準備的材料：
一、申請復議書一式3份。
二、附件材料：10份（全部復印2份）
1、工傷認定申請書（1份）
2、工傷認定結(jié)論通知書（1份）
3、死亡醫(yī)學證明書（1份）
4、診斷書（1份）
5、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準備）
6、證人證言（4份）
7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）
另需準備：
申請人XXX的身份證復印件及與王XX夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復印件）
工傷認定申請書2
制作工傷認定書是勞動行政部門作出工傷認定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，從實踐看來，制作一份規(guī)范的工傷認定書應把握好以下四要素。
要素之一：工傷認定書的類型要規(guī)范統(tǒng)一。這里所指的工傷認定書的類型，根據(jù)勞動行政部門作出的結(jié)論性的意見可分為兩種，一種是因工負傷，另一種是非因工負傷。相應地，作為勞動行政部門向當事人發(fā)出的行政決定書也就只有認定為因工負傷的決定書或認定為非因工負傷的決定書兩種，但在日常工作實踐中，不少勞動行政部門向當事人發(fā)出的行政決定書卻遠遠不止這兩種。比如，用事故調(diào)查報告替代工傷認定書。有人認為，事故調(diào)查報告與工傷認定書是一回事，其實不然，事故調(diào)查報告只是工傷認定中的一個前提條件，或者說它為工傷認定提供了事實上的依據(jù)，但它不是一種工傷認定行為，不能取代工傷認定書。
要素之二：陳述工傷事故的事實要準確無誤。在工傷認定方面，作為職工，如果沒有被認定為工傷，肯定要提出行政復議或訴訟;而作為企業(yè)，尤其是非參保企業(yè)，倘若遇到重傷事故，多半也會提出行政復議或訴訟。從這個角度而言，制作工傷認定書，確定工傷認定的事實尤為重要：首先是做好認真細致的事故調(diào)查工作。凡是最終在工傷認定書中涉及的事實部分，包括受傷的時間、地點、事件等，都必須是有根有據(jù)，即能夠從調(diào)查材料中有所反映，且所有事實應都能得到相應的印證。其次，工傷認定書中描述職工受傷的事實時，切忌出現(xiàn)“大約”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、準確。
要素之三：法律法規(guī)的適用要具體合法。工傷認定是勞動行政部門的具體行政行為，所以必須適用具體的法律、法規(guī)和規(guī)章。這方面應注意兩點，首先是法律法規(guī)的效力問題。一般而言，工傷認定遵循如下法律適用原則：法律的效力高于行政法規(guī)與地方性法規(guī);行政法規(guī)與地方性法規(guī)效力高于部門規(guī)章和地方政府規(guī)章;部門規(guī)章和地方政府規(guī)章效力高于其他規(guī)范性文件。目前關(guān)于工傷認定方面，除了國務(wù)院、國家勞動保障部的有關(guān)規(guī)定外，各省、市都有具體的規(guī)定，所以在適用法律問題上一定要遵循這個原則。其次是在適用同一效力層次的文件時，新法律優(yōu)于舊法律;新法規(guī)優(yōu)于舊法規(guī);新規(guī)章優(yōu)于舊規(guī)章;新規(guī)范性文件優(yōu)于舊規(guī)范性文件。
要素之四：當事人訴訟權(quán)利要明確告知。工傷認定是勞動行政部門的一種具體行政行為，所以它適用《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》。按照現(xiàn)行《中華人民共和國行政復議法》第9條規(guī)定，“公民、法人或者其他組織認為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內(nèi)提行政復議申請”。按照現(xiàn)行《中華人民共和國行政訴訟法》第39條規(guī)定，“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的，應當在知道作出具體行政行為之日起三個月內(nèi)提出”。所以，根據(jù)以上相關(guān)規(guī)定，勞動行政部門在制作工傷認定決定書時，應當在文書的結(jié)尾告知當事人申請行政復議和行政訴訟的途徑和期限，另外，勞動行政部門在工傷認定決定書中還要加蓋勞動行政機關(guān)的印章，并注明作出決定的日期。當然，一份完整規(guī)范的決定書，在最后還要表明該決定的主送人，即受傷職工和用人單位，同時還要載明上報備案單位的名稱，比如說上級勞動保障部門或主管行政復議的部門等。
以上四點內(nèi)容就是工傷認定申請書的相關(guān)格式要求，大家在寫工傷認定申請書之前，可以看看相關(guān)介紹了解一下應該注意哪些方面，這樣寫出來的申請書才是自己想要的，并且是符合規(guī)定的。更多工傷認定申請書的知識，歡迎你到網(wǎng)站咨詢了解。
如何進行工傷認定
一天24小時，除了晚上睡覺，其余大部分時間基本上都是在公司上班或者往返于公司和住所之間。在公司的時候受傷、上下班途中受傷算不算工傷，這些想必是困擾大家很久的問題吧。如何進行工傷認定才能讓自己在受傷時能有人負責“買單”，且聽小編為你慢慢道來。
根據(jù)我國20xx年1月1日實行的新修訂的《工傷保險條例》，工傷一般包括因工傷亡事故和職業(yè)病，以下情形應當被認定為工傷：
《工傷保險條例》第十四條規(guī)定：職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
�。ㄒ唬┰诠ぷ鲿r間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的�！厩疤釛l件是“工作時間”和“工作場所”是兩個必須同時具備的條件，同時還得是“因工作原因”而受到的負傷、致殘或者死亡。事故傷害是指職工在勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故等類似傷害。】
�。ǘ┕ぷ鲿r間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的�！尽肮ぷ鲿r間前后”是指非工作時間內(nèi)，具體講是開工前或收工后的一段時間，譬如上班時間為9點到12點然后又14點到18點結(jié)束一天的工作，但是職工提前在8點30分到崗或者下班后做完收尾工作時間到 18點半等等，均可以認定為“工作時間前后”，但是有一點則特別重要，其目的必須是從事預備性或收尾性工作，比如為啟動機器做準備工作，或者關(guān)閉機器后收拾與工作有關(guān)的機器、工具等�！�
�。ㄈ┰诠ぷ鲿r間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的。【“工作時間”和“工作場所”必須同時具備，并且必須是在履行本職工作，這里受到的傷害是“非工作原因”，是來自本單位或者外界的 “暴力、意外等”所致。打比方，有人在職工履行工作職責的時候蓄意對職工進行打擊報復，對其人身進行直接攻擊，致使職工負傷、致殘或者死亡等�！�
（四）患職業(yè)病的�！炯粗钙髽I(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。】
�。ㄎ澹┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明�！尽耙蚬ね獬銎陂g”含因工出差以及因工臨時外出辦理業(yè)務(wù)等，同時必須是在發(fā)生事故時正在履行工作職責，即因工作原因外出，受到傷害或者發(fā)生事故時下落不明�！�
�。┞毠ぴ诤侠頃r間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中發(fā)生事故的，亦可認定為工傷。受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的。（新工傷保險條例全文（20xx年9月1日起施行）【“上下班途中”指從居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時間所發(fā)生的人身傷害事故。對于探親訪友時遇到的人身傷害事故，不能認定為工傷。】受到機動車事故傷害的，還應該增加關(guān)于非法駕駛的問題，這種問題一般駕駛二輪摩托車居多，對于非法駕駛（無證駕駛的）的，達到交通肇事程度的，不予認定工傷。
（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。
這是一條法律上的兜底條款規(guī)定，由于工傷事故的復雜性和不確定性不僅需要專門的法律、行政法規(guī)的規(guī)范性強制性規(guī)定，也需其他法律法規(guī)做出相應調(diào)整，對于法律、行政法規(guī)規(guī)定為工傷的其他情形，也應當納入本條例調(diào)整的工傷范疇中。】
《工傷保險條例》第十五條規(guī)定：職工有下列情形之一的，應當視同為工傷：
�。ㄒ唬┰诠ぷ鲿r間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的�！緝蓚�條件須同時具備：“工作時間”和“工作崗位”;“突發(fā)疾病死亡”是指：1、職工突發(fā)與工作無關(guān)的疾病導致死亡。如果是與工作有關(guān)的疾病而導致死亡，應當按照《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定認定工傷。2、在工作崗位上突發(fā)與工作無關(guān)并沒有導致立即死亡的疾病，但是在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視同為工傷�！�
（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的。
�。ㄈ┞毠ぴ谲婈牱郏驊�(zhàn)、因工致殘，已取得傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的�！踞槍D(zhuǎn)業(yè)軍人的保護，軍人在戰(zhàn)斗中或者在履行職責中負傷致殘，依據(jù)《革命傷殘軍人評定傷殘等級的條件》之規(guī)定，軍人傷殘對于經(jīng)有關(guān)部門評殘，取得傷殘軍人證的'退伍軍人，如果在用人單位舊病復發(fā)，視同為工傷。這主要考慮到革命軍人為國家利益已經(jīng)付出代價，為切實保障革命軍人的利益而做出這樣的規(guī)定�！�
《工傷保險條例》第十六條規(guī)定：職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
（一）因故意犯罪;
�。ǘ┳砭茖е聜龅�;
�。ㄈ┳詺埢蛘咦詺⒌�。
受傷不怕，最怕的是因工受了傷還要自己買單，這是現(xiàn)下勞動者普遍擔心的一個問題。通過365小編為您的解答，在因工受傷時，是不是自己就能輕易判斷出屬不屬于工傷呢。當然，小編由衷的希望各位看官工作順利，永遠用不上“工傷”！
工傷認定可以找哪些部門
工傷認定可以找哪些部門？這是讓許多受工傷的勞動者很頭疼的事，常常是因為找的部門不對，導致最后的認定甚至賠償一拖再拖。365小編為您介紹工傷認定可以找哪些部門，希望能為您帶來一點便利。
根據(jù)《工傷保險條例）的相關(guān)規(guī)定，用人單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被確診為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向本區(qū)勞動保障行政部門申報。用人單位不按規(guī)定申報的，工傷職工或者其親屬、工會組織在1年之內(nèi)，也可以直接向勞動部門提出工傷認定申請。
勞動者申請工傷認定，要求填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據(jù)清單》等資料。另外，還要提交下列材料：
1）《勞動合同書》復印件，或確立事實勞動關(guān)系的有效證明;
2）受傷害職工《職工居民身份證》復印件;
3）醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書（或職業(yè)病診斷鑒定書）;
4）兩人以上旁證證明（證人證言）。
哪些工傷認定的不會被受理：
1、對于工傷認定未能提交充分資料，同時在行政機關(guān)發(fā)出補正通知書后規(guī)定時間內(nèi)未能做出補正的，工傷認定機關(guān)理應不受理。
2、對于工傷認定超過申請時效的，除特殊原因外（具體指勞動關(guān)系的確認、醫(yī)療尚未終結(jié)等），工傷認定機關(guān)可以駁回申請，不予受理。
3、傷者或者傷者家屬、用人單位對所申請的不予受理的工傷認定決定不服的，可以于60日內(nèi)向當?shù)鼗蛘吒咭患壢肆Y源和社會保障行政部門提起行政復議，或者在90日內(nèi)直接向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。
365小編為您整理編輯本篇文章，希望在您工作生活之余，這篇文章能夠?qū)δ纳钤鎏硪恍⿴椭�，為您的生活帶來更多的福利�?/p>
申請工傷認定有時限限制嗎？
當初受了工傷公司只是出錢醫(yī)治，自己為了留住工作就沒有申請工傷認定�，F(xiàn)在過了一年想要去做工傷認定拿回一些賠償，想要咨詢一下申請工傷認定有時限限制嗎？相信很多人都會在現(xiàn)實中遇到這樣一些問題。不知道自己過沒過工傷認定的時間。365小編為您帶來一篇有關(guān)工傷認定時限的文章，希望對您有幫助。
申請工傷鑒定有時間限制。工傷認定一般在工傷發(fā)生后30日內(nèi)由有人單位提出，如果用人單位不提出，工傷職工或者直系親屬可以在工傷發(fā)生1年內(nèi)提出，受理的部門是勞動局（內(nèi)專設(shè)工傷認定的部門）。
1。鑒定機構(gòu)。省、地（市）二級勞動鑒定委員會按照評殘標準鑒定傷殘等級和護理等級。勞動鑒定委員會受當?shù)卣校蓜趧印⑿l(wèi)生、工會等部門的有關(guān)主管領(lǐng)導組成，下設(shè)辦公室負責日常工作�？梢晕杏匈Y格的醫(yī)院，也可以聘請有關(guān)專家組成專家組或者設(shè)立勞動鑒定中心，開展勞動鑒定工作，但應當客觀公正地作出鑒定結(jié)論（見第14～16條）。
2。 鑒定時機。醫(yī)療期滿必須鑒定，條例第13條規(guī)定：“職工在工傷醫(yī)療期內(nèi)治愈，或者傷情處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，或者醫(yī)療期滿仍不能工作的，應當進行勞動鑒定�！� 在這3種情況下進行鑒定，最重要的是執(zhí)行醫(yī)療期。工傷醫(yī)療期是政策上規(guī)定治療、停工休息并發(fā)給工傷津貼的期限。這并非需要治療而終止治療，超過醫(yī)療期仍需治療時還是要報銷醫(yī)療費的。目前規(guī)定工傷醫(yī)療期為1個月至24個月，最長為36個月（見18條），較外國一般規(guī)定6個月至12個月時間長得多。醫(yī)療期滿評殘是為了轉(zhuǎn)發(fā)傷殘待遇，停發(fā)較高的工傷津貼，有利于保障職工和企業(yè)雙方利益，避免“小傷大養(yǎng)”造成的浪費和損失。許多人問：為什么不規(guī)定“醫(yī)療終結(jié)”時間呢？我們請專家研究過這個問題，多數(shù)專家認為：對于不同的傷病情，不同的人體素質(zhì)和醫(yī)院的不同醫(yī)療水平，并考慮到醫(yī)學的發(fā)展，從醫(yī)療技術(shù)角度規(guī)定“醫(yī)療終結(jié)標準”是很困難的。借鑒國際作法從政策上規(guī)定醫(yī)療期。許多省市已規(guī)定和執(zhí)行“醫(yī)療終結(jié)”期限，仍可以作為地方性補充標準執(zhí)行。
3、傷殘鑒定的時效。凡涉及傷殘申請傷殘保險金給付的，均須進行傷殘鑒定。傷殘鑒定的時效必須等到“醫(yī)療終結(jié)”方能進行，即被保險人出險后，經(jīng)過一段時間的治療和功能鍛煉后，其功能恢復到一定的程度處于穩(wěn)定狀態(tài)，此時才能準確評定傷殘的程度。通常鑒定時效為出險后3—6個月，為有利被保險人考慮，最長不超過6個月。
不管發(fā)生什么事，都希望各位勞動者能夠積極的去面對，去尋找正確的解決辦法。法律不會保護在權(quán)利上睡覺的人！
哪些人有權(quán)提起工傷認定？
工傷認定是獲得工傷保險賠償?shù)那疤釛l件，那么誰可以提起工傷認定呢？工傷認定的申請可以委托代理人提起嗎？365小編將在本文中為您詳細介紹，希望對您有所幫助。
根據(jù)《工傷保險條例》第17條的規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害或者按照《職業(yè)病防治法》規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，用人單位沒在規(guī)定期限內(nèi)提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬有權(quán)提出工傷認定申請。
工傷職工的直系親屬包括直系血親和直系姻親。直系血親是指有直接血緣聯(lián)系的親屬，是指己身所出或從己身所出的上下各代親屬，包括父母、祖父母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父母等長輩和子女、孫子女、外孫子女等晚輩。這里的“父母”包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母，“子女”包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女。直系姻親是指與自己直系親屬有婚姻關(guān)系的親屬，包括直系血親的配偶和配偶的直系血親，如公婆、岳父母、兒媳、女婿等。按照《民法通則》中關(guān)于近親屬的規(guī)定，工傷職工的直系親屬還應包括工傷職工的配偶和兄弟姐妹。這里的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼兄弟姐妹。
如果工傷職工或者其直系親屬不能申請工傷認定，可以委托其他人申請工傷認定。因為申請工傷認定是《工傷保險條例》賦予職工的一項法定權(quán)利，除非職工放棄這一權(quán)利，任何人無權(quán)剝奪。從這一原則出發(fā)，無論職工是否有能力申請工傷認定，都有權(quán)按照民法的有關(guān)規(guī)定委托代理人代其行使這項權(quán)利。
工傷保險認定需遵循哪些原則
工傷認定是獲得工傷保險的前提，那么工傷保險認定需要遵循什么原則呢？365小編為大家整理了一篇文章，詳細介紹工傷保險認定原則的，希望對您有所幫助。
一、工傷認定需遵循哪些原則
工傷保險在認定工傷時應遵循以下十個原則：
1、無責任補償（無過失補償）原則;
2、國家立法、強制實施原則;
3、風險分擔、互助互濟原則;
4、個人不繳費原則;
5、區(qū)別因工與非因工原則;
6、經(jīng)濟賠償與事故預防、職業(yè)病防治相結(jié)合原則;
7、一次性補償與長期補償相結(jié)合原則;
8、確定傷殘和職業(yè)病等級原則;
9、區(qū)別直接經(jīng)濟損失與間接經(jīng)濟損失原則;
10、集中管理原則。
一、工傷保險作為社會保險制度的一個組成部分，是國家通過立法強制實施的，是國家對職工履行的社會責任，也是職工應該享受的基本權(quán)利。工傷保險的實施是人類文明和社會發(fā)展的標志和成果。
二、實行工傷保險保障了工傷職工醫(yī)療以及其基本生活、傷殘撫恤和遺屬撫恤，在一定程度上解除了職工和家屬的后顧之憂、工傷補償體現(xiàn)出國家和社會對職工的尊重，有利于提高他們的工作積極性。
三、建立工傷保險有利于促進安全生產(chǎn)，保護和發(fā)展社會生產(chǎn)力。工傷保險與生產(chǎn)單位改善勞動條件、防病防傷、安全教育，醫(yī)療康復、社會服務(wù)等工作緊密相聯(lián)。對提高生產(chǎn)經(jīng)營單位和職工的安全生產(chǎn)，防止或減少工傷、職業(yè)病，保護職工的身體健康，至關(guān)重要。
四、工傷保險保障了受傷害職工的合法權(quán)益，有利于妥善處理事故和恢復生產(chǎn)，維護正常的生產(chǎn)、生活秩序，維護社會安定。
工傷認定申請書3
工傷認定申請書
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
工傷認定申請書4
申請人：__
相別：_______
_______年_______月_______日生
民族：_____
住_____市_____。
被申請人：_____
法定代表人：_______，職務(wù)：局長。
請求事項：
請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于____年____月____日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
事實與理由：
_______年_____月_____，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于__年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：
一、該工傷認定書認定事實不清，證據(jù)不足。
申請人在事故發(fā)生時就職于南京__餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應認定為工傷。
另外，被申請人僅根據(jù)南京__餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：
在一、二審訴訟階段，南京__餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關(guān)系，且不承認申請人在南京__餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京__餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的.書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人__年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京__餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與__公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認申請人__年9月份在南京__餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人__年9月份在南京__公司工作與其存在勞動關(guān)系。因此，申請人認為，南京__公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京__公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與__公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認為__公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了__公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。
現(xiàn)申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。
此致
江蘇省勞動和社會保障廳
申請人：
__年__月__日
工傷認定申請書5
申請人:xxx，男，漢族，生于20xx年xx月xx日，住xx縣合鎮(zhèn)x村x。
被申請人:x有限公司。
法定代表人:
委托代理人:電話:153x33
請求事項:依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由:xx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將x村土地整理工程發(fā)包給x有限公司，在整理過程中，x有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人到其工地上做工x年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血;
2外傷性脾破裂
3失血性貧血，由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
申請人:
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書6
申請人：xxx，性別x，20xx年xx月xx日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。 聯(lián)系電話xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xxx公司職工，20xx年xx月xx日被招入公司，擔任xx工作，在20xx年xx月xx日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書7
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________縣人事勞動和社會保障局，住所地：______________。
負責人：_________________，職務(wù)：_________________。
______________作出的工傷認定決定(_______號)，向_______人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的'認定為工傷。
復議請求：____________
《工傷認定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。
一、請求復議機關(guān)撤銷被申請人作出的決定。
二、請求復議機關(guān)依法作出受傷屬于工傷的認定決定。
事實與理由：____________
此致
______________縣人民政府
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷認定申請書8
被申請人：********有限公司。
法定代表人：**
委托代理人：**電話：153******33
請求事項：依法認定申請人**的受傷為工傷。
事實及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致**從跳板上翻落下來，造成申請人**受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂
3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。此致 **縣勞動和社會保障局**
申請人：**
二**年七月**日
二、工傷死亡認定條件
《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規(guī)定，凡符合下列情形之一的，應認定為工傷或視同工傷。
第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；
�。�2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
�。�3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
�。�4）患職業(yè)病的；
�。�5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；
�。�7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
（1）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；
�。�2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
�。�3）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。
職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
�。�1）故意犯罪的；
（2）醉酒或者吸毒的；
�。�3）自殘或者自殺的。
三、工傷死亡認定流程是怎樣的
�。ㄒ唬┨岢錾暾�
用人單位應當在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認定申請。
用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認定。
提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：
1、本人身份證或者社�？◤陀〖�
2、勞動、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料；
3、死亡證明；
4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：
�。�1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
（2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書；
�。�3）上下班途中，受到非本人主要責任的.交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門《道路交通事故責任認定書》或者人民法院裁定書；
�。�4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；
�。�5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門、公安機關(guān)、見義勇為或者其他相關(guān)部門的證明；
（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論。
提交復印件的，需要把原件呈送人社局審驗。
（二）受理申請
人社局收到工傷認定申請后，應當在15日內(nèi)對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。
社會保險行政部門決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書》；決定不予受理的，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。
�。ㄈ┱{(diào)查核實
門受理工傷認定申請后，可以根據(jù)需要對申請人提供的證據(jù)進行調(diào)查核實。人社局進行調(diào)查核實時，應當由兩名以上工作人員共同進行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個人應當予以協(xié)助和配合，據(jù)實提供情況和證明材料。
�。ㄋ模┳鞒鰶Q定
人社局應當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。其中，對于事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內(nèi)作出工傷認定決定。
人社局受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認定決定的時限中止，并書面通知申請人。
�。ㄎ澹┧瓦_決定
人社局應當自工傷認定決定作出之日起20日內(nèi)，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關(guān)送達的規(guī)定執(zhí)行。
職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
工傷認定申請書9
xxx市人民法院：
申請人：xx，男，xx年xx月xx日生，漢族，住，身份證號:xx
申請事項：xx
傷殘等級鑒定：xx
事實與理由：xx
貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進行鑒定。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書10
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目職工。聯(lián)系電話×××××。
代理申請人：×××（×××之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院陪護申請人。由于申請人×××受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話：18668390878。
被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）
聯(lián)系電話：××××××
請求事項：
請求依法認定申請人在20××年5月x日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于20xx年××月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在20xx年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運鋼筋時掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的'淮南市xx醫(yī)院搶救，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個余月。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部存在事實勞動關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據(jù)《工傷保險條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
呈淮南市勞動和社會保障局
申請人：×××
代理申請人；×××
20xx年9月8日
附件：1、公司項目部安排申請人的工種，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。
2、考勤表復印件1份（考勤屬于分口記錄）。
3、身份證復印件2份。
4、戶口薄復印件1份。
5、醫(yī)院......
工傷認定申請書11
申請人：王某 性別：男 身份證號碼： 家庭住址：
聯(lián)系電話：131xx
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話：
請求事項：
申請認定 年 月 日所受傷害為工傷
事實情況
20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手印）
20xx年1月15日
工傷認定申請書12
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷認定申請書13
工傷認定申請書
金寨縣人社局工傷認定中心：
申請人：馮克芝，女，1980年8月出生，安徽金寨人，現(xiàn)為金寨縣全軍鄉(xiāng)中心幼兒園教師。2103年11x月x日上課期間，大班幼兒園孩子到操場上游戲，在下教學樓樓梯時，因同學摔倒，我急忙趕過去扶他，不幸跌倒，造成左腳受傷，不能行走。六安市第二人民醫(yī)院（金寨縣醫(yī)院）檢查為左腳踝骨骨折，住院天，花費大約2600余元。根據(jù)相關(guān)法律和文件規(guī)定，本人認為此次事故符合工傷條件，故向貴部門申請工傷認定，望予批準為謝。
申請人：xxx
20xx年12月4日
工傷認定申請書14
申請人：xxx，性別，x，出生年月：19xx年x月xx日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市xx路xx巷47xx號，身份證號碼：xxxx，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話xxxx。
被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路xx號。
法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：xxx
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人xxx是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)⒍壬丈耍松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手⒍壬丈恕3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外
傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291。8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544。8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
敬禮！
申請人（簽字）：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書15
申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將XX村土地整理工程發(fā)包給XXX建筑有限公司，在整理過程中，XX建筑有限公司于二ooX年五月十日聘用申請人XX到其工地上做工。二ooX年五月二十八日申請人XX在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致XX從跳板上翻落下來，造成申請人XX受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
XXX縣勞動和社會保障局
申請人：XX
XXXX年XX月XX日
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