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病歷檢查制度
在快速變化和不斷變革的今天，我們都跟制度有著直接或間接的聯(lián)系，制度是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則。擬定制度的注意事項(xiàng)有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家收集的病歷檢查制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
病歷檢查制度1
一、考核目的
為保障醫(yī)療活動的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更好地執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高，對我院臨床病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控考核。
二、考核標(biāo)準(zhǔn)
以衛(wèi)生部要求執(zhí)行的《病歷書寫規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》為考核標(biāo)準(zhǔn)。
三、監(jiān)控考核辦法
1、住院病歷書寫質(zhì)量實(shí)習(xí)院部、科室，二級監(jiān)控考核制度。
2、科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師組成科室質(zhì)控，主任、護(hù)士長為第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對本科運(yùn)行病歷和出院病歷全面質(zhì)量檢查。
3、由院部（護(hù)理部、病案室）、病案質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)全院各科室病歷實(shí)時監(jiān)控、考評。
4、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的'重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個環(huán)節(jié)。
�。�1）臨床各科室建立在即時控制的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)：
�、俳�(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記錄的合理性、及時性、準(zhǔn)確性、完整性、檢查無問題后方可簽名。
②科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長經(jīng)常抽查本科室運(yùn)行病歷記錄情況，對出院病歷進(jìn)行全面檢查、嚴(yán)格把關(guān)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科�？浦魅我巡“纲|(zhì)量管理為科室管理一項(xiàng)重要內(nèi)容抓，隨時檢查在架病歷，及時發(fā)現(xiàn)并解決。
�、劭剖屹|(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷質(zhì)量分析會，并對存在的問題進(jìn)行分析討論，提出整改措施和意見。
�、茉翰浚ㄗo(hù)理部、病案室）對各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，定期與不定期抽查運(yùn)行病歷書寫情況，重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況，對查出的問題并隨時反饋科室，及時修改并做好缺陷記錄。
�。�2）終末質(zhì)量監(jiān)控
①科室質(zhì)控醫(yī)師和病案室人員負(fù)責(zé)對出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%，對重點(diǎn)的問題隨時反饋，及時修改并做好缺陷記錄，對回病案室之前已被復(fù)印的病歷檢查出的缺陷不再反修，避免糾紛的發(fā)生。
�、谫|(zhì)控護(hù)士或護(hù)士長對每份出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，對缺陷問題要及時反饋并限時修改。
�、墼翰浚ㄗo(hù)理部、病案室）病案質(zhì)量管理專業(yè)委員會負(fù)責(zé)對出現(xiàn)歸檔病歷質(zhì)量檢查，每季度隨機(jī)抽查歸檔病歷10—15分鐘，根據(jù)《病歷質(zhì)量評制標(biāo)準(zhǔn)》所列內(nèi)容函項(xiàng)進(jìn)行評審。
四、反饋
對病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋。
1、質(zhì)控人員對病歷檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。
2、科室質(zhì)控小組將檢查的結(jié)果上報院質(zhì)控辦，并在科室例會上進(jìn)行講評。
3、院部或病案質(zhì)量管理專業(yè)委員會定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，及時通報病案質(zhì)量檢查考評情況，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達(dá)成共識統(tǒng)一執(zhí)行。
五、獎懲措施
將《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。
病歷檢查制度2
（1）病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理模式。
�。�2）患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。
�。�3）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。
�。�4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦等處調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。
�。�5）借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記表》，所有表格內(nèi)容及空項(xiàng)必須按要求如實(shí)填寫、字跡工整、易于辨認(rèn)。
（6）病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下3個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得出借。
①醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的.借條，執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。
②進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。③特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)科蓋章的借閱申請方可借閱。
（7）除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況。
�、俨v的返回完善。
②護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士（長）對護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。
③藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。
�、茚t(yī)保辦質(zhì)控檢查。
�、菟胁v復(fù)印工作。
�、薇驹横t(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。
�、叱艘酝馕凑f明的其他情況。
�。�8）對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。
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