死亡證明書匯編15篇

　　無論是在學校還是在社會中，大家都不可避免地會接觸到證明吧，證明是以行政機關、社會團體、企事業(yè)單位或個人的名義憑借確鑿的證據(jù)證明某人的身份、經(jīng)歷或某件事情的真實情況時所使用的一種書面材料。相信很多朋友都對擬證明感到非�？鄲腊�，以下是小編收集整理的死亡證明書，希望對大家有所幫助。

死亡證明書1

　　第一聯(lián) 出證單位

　　保

　　存

　　居民死亡醫(yī)學證明書

　　第三聯(lián)

　　戶籍管理部門保存

　　居民死亡醫(yī)學證明書

　　第二聯(lián)出證單位定期送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存第 四 聯(lián)

　　殯 葬 管 理 部 門 保 存

　　居民死亡醫(yī)學證明書

死亡證明書2

　　按照《關于進一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學證明和信息登記管理工作的通知》（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔20xx〕57號）文件要求，衛(wèi)生計生部門有責任出具《死亡醫(yī)學證明書》，家屬申報出具《死亡證》時，需攜帶死者身份證明（戶口簿、身份證）、既往病史記錄、居委會死亡證明、其他相關證明（公安司法機關等證明），到農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心申請出具《死亡證》。原則上，申報開具《死亡證》時，申報材料不符合要求的，衛(wèi)生計生部門有權力不開具。但由于各種原因申報資料不符合要求，家屬又確實需要《死亡證》辦理相關事宜，本著“立足于民、服務人心”的職責，我單位給予開具《居民死亡醫(yī)學推斷書》，用于申報人辦理相關事宜使用，對此，特別說明如下：

　　一、由于無任何相關證明材料，無法判斷被申報人是否死亡，我單位僅依據(jù)申報人敘述填寫相關信息，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報人自行承擔，與我單位無關。

　　二、由于無任何就醫(yī)資料，我單位僅依據(jù)申報人敘述的.死亡原因填寫《居民死亡醫(yī)學推斷書》，死亡原因部分無任何醫(yī)學就診信息支持，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報人自行承擔，與我單位無關。

　　三、由于在家或其他場所死亡，無任何就醫(yī)資料，家屬又沒有報警，無法明確判斷是意外死亡還是因病死亡，死亡原因部分無任何明確信息支持，僅為申報人敘述內容，如日后出現(xiàn)任何司法糾紛，均由申報人自行承擔，與我單位無關。

　　以上申明，申報人已明確閱讀，對本申明全部內容無異議。特此說明！

　　被申報人姓名：

　　申報人

　　日期：

死亡證明書3

xx安公證處：

　　xxx(姓名)因赴xxxx國xxxx(出境目的，如留學、定居等)，需辦理xxxx(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)xxxxxxxxxxxxxx，茲證明：xxxxxxxxxx(姓名)，xxxxxxxxxx男(或女)，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日出生，其生前住，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日在省

　　市(或縣)因xxx(死因)死亡。

　　特此證明。

　　填寫人：xxx(簽名)

　　相關部門蓋章：xx

　　20xx年xx月xx日

死亡證明書4

　　關于開具《死亡醫(yī)學證明書》的規(guī)定

　　一、死亡醫(yī)學證明書的用途

　　死亡醫(yī)學證明書是由醫(yī)務人員對死亡者填寫的一種具有法律效力的證明文件，其用途主要包括：

　　1、是居民死亡的法定記錄文件，屬于法律憑證

　　2、居民死亡醫(yī)學證明，記載死者的各項基本情況及死亡原因，有關部門據(jù)此注銷戶口，辦理殯葬火化等手續(xù)。

　　3、是死亡原因的原始資料，衛(wèi)生部門利用它可以進行居民健康狀況的專題研究，提出優(yōu)先解決的.公共衛(wèi)生問題，為制定衛(wèi)生工作方針，采取防病措施，提供科學依據(jù)。

　　4、用于保險、遺產(chǎn)等群眾性、社會性憑證及公證，成為其必備的文件。

　　二、填寫要求：《死亡醫(yī)學證明書》的填寫必須使用鋼筆或圓珠筆填寫，務必項目齊全、內容準確、字跡清楚，不得勾劃涂改，并加蓋單位公章后方可生效。

　　三、填寫程序

　　依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》等規(guī)定，醫(yī)院在簽發(fā)《死亡醫(yī)學證明書》時，只負責本單位診治過程中死亡居民的《死亡醫(yī)學證明書》簽發(fā)工作，必須嚴格履行下列程序：

　　1、依據(jù)《全國醫(yī)院工作條例和醫(yī)院工作制度》，患者死亡后及時向患者家屬下發(fā)死亡(解剖)告知書(家屬簽字);

　　2、由經(jīng)治醫(yī)生(執(zhí)業(yè)醫(yī)師)填寫《死亡病例報告卡》;

　　3、將《死亡病例報告卡》送醫(yī)院行政大廳，由《死亡醫(yī)學證明書》管理人員核對患者家屬、死亡患者身份證及戶口本后填寫《死亡醫(yī)學證明書》并蓋單位公章。

　　四、患方在患者死亡后3日內辦理《死亡醫(yī)學證明書》�；颊呒覍賾�妥善保管死亡證明，自留復印件，丟失不補。

死亡證明書5

　　茲證明我村居民：×××，性別x，漢族，系xx市xx鎮(zhèn)×××村×組村民，xxxx年xx月xx日出生，身份證號碼：××××××××××××××××××，因×××病于××××年××月××日在者家屬聯(lián)系人：×××，與死者關系址，聯(lián)系方式。

　　特此證明

　　村主任簽字：××

　　20××年××月××日

死亡證明書6

　　“死亡原因醫(yī)學證明書”，是由醫(yī)生對因病傷死亡者填寫的法定證明材料，在我國由公安部門與衛(wèi)生部門保存，它具有雙重用途：

　　1．是居民死亡的人口管理記錄，記載死者的各項基本情況及死亡原因，公安部門據(jù)此辦理注銷戶口，還可作為殯儀火化部門

　　進行尸體焚化的依據(jù)。

　　2．是死因統(tǒng)計的原始資料記錄，衛(wèi)生部門據(jù)此計算一系列的死亡統(tǒng)計指標，可以進行居民健康狀況的專題研究，提出優(yōu)先解決的公共衛(wèi)生問題，為制訂相應的防控措施提供可靠依據(jù)。

　　3．可以作為一種法律證據(jù)提交公安、司法部門。

　　4．目前越來越多地用于保險、遺產(chǎn)等群眾性、社會性憑證及死亡公證。

　　值得注意的是死亡原因醫(yī)學證明書加蓋醫(yī)療單位公章后方視為有效。

　　四、我國的居民死亡原因醫(yī)學證明書

　　我國的.居民死亡原因醫(yī)學證明書是衛(wèi)生部在1990年8月正式發(fā)文通知全國各地遵照執(zhí)行(見附表)。1992年三部委聯(lián)合發(fā)文(衛(wèi)生部、公安部、民政部)重申了我國《死亡醫(yī)學證明書》的格式。我國采用的《死亡醫(yī)學證明書》其核心部分完全采用了“國際死亡原因醫(yī)學證明書”的基本格式。其余內容，則盡量保留并吸收了我國各地以前使用的死亡報告單(卡)合理的部分。我國使用的《死亡醫(yī)學證明書》，共分四聯(lián)。第一聯(lián)為出證單位存根；第二聯(lián)用于計算機錄入,由出證單位直接報送至所在縣(區(qū))疾控機構；第三聯(lián)為戶籍管理部門注銷戶口憑據(jù)；第四聯(lián)為殯葬火化憑據(jù)。各聯(lián)樣式如下所示：

死亡證明書7

　　(xx)xx字第xx號

　　根據(jù)xxxx(寫明調查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明xxx，男(或者女)，于x年x月x日在xxxx(地點)因xx(死亡原因)死亡。

　　xx市(縣)公證處

　　公證員：xxx(簽名)

　　x年x月x日

死亡證明書8

　　死 亡 證 明（存根）

　　茲有原本轄區(qū)居民 ，性別 ，住址 ，身份證號碼 ，于 年 月 日死亡注銷戶口。

　　特此證明

　　承辦人：

　　派出所（蓋章）

　　年月

　　------------------（ 年） 公 所戶字 號------------------

　　死 亡 證 明

　　茲有原本轄區(qū)居民 ，性別 ，住址，身份證號碼，于 年 月 日死亡注銷戶口。

　　特此證明

　　年月

死亡證明書9

安公證處：

　　__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的，如留學、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住　，于__________年____月____日在_____省______市(或縣)因__________________死亡。

　　特此證明

　　填寫人：____________(簽名)

　　相關部門蓋章：

　　日期：

死亡證明書10

　　第四章 附件

　　死亡醫(yī)學證 明書存根

　　編號

　　死者姓名 性別 1 男 2 女 9 不明

　　如果是女性，其屬于哪種情況：

　　1.死前一年內沒有懷孕 2.死時懷孕 3.死時未懷孕，但死前42天內曾懷孕 4.死時未懷孕，但死前43天至一年內曾懷孕 5.不清楚死前一年內是否曾懷孕

　　民族

　　主要職業(yè)及工種

　　身份證號碼

　　戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 實足年齡 民族 身份證號碼 實足年齡 婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳 戶口所在地

　　文化程度 1 大學及以上 2 中學 3 小學 4文盲或半文盲 9不詳

　　生前工作單位

　　出生日期 年 月 日 死亡時間 年 月 日

　　實足年齡

　　生前常住地址

　　死亡地點

　　1 醫(yī)院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫(yī)院途中 5 外地及其它 9 不詳 可以聯(lián)系的家屬姓名 聯(lián)系電話

　　家屬住址或工作單位

　　死亡原因 第 致死的主要疾病診斷(請?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀發(fā)病到死亡的時間間隔 一二 體征)

　　死亡日期

　　(a)直接導致死亡的疾病或情況：

　　(b)引起(a)的疾病或情況： 年 月 日

　　(c)引起(b)的疾病或情況： 家屬姓名 (d)引起(c)的疾病或情況：

　　及聯(lián)系處

　　Ⅱ*

　　其它疾病診斷(促進死亡，但與導致死亡無

　　關的.其它重要情況)：

　　醫(yī)生簽字 死者生前上述疾 1省級醫(yī)院 2地市級醫(yī)院 3縣區(qū)級醫(yī)院

　　病最高診斷單位： 4 衛(wèi)生院 5 村衛(wèi)生室 6 未就診 9其它及不詳 醫(yī)療單位蓋章

　　死者生前上述疾病最高診斷依據(jù)：

　　1 尸檢 2 病理 3 手術 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳 年 月 日

　　住院號 醫(yī)師簽名

　　醫(yī)療單位蓋章

　　填報日期 年 月 日 根本死亡原因： ICD編碼： 備注：

　　死亡醫(yī)學證明書背面樣式： 戶口所在地

　　生前常住地址

　　死亡原因

　　死亡日期 年 月 日

　　第家屬姓名 三及聯(lián)系處 聯(lián)

　　醫(yī)生簽字 醫(yī)療單位蓋章

　　年 月 日

　　派出所蓋章

　　年 月 日

　　填報日期 年 月 日

　　第四聯(lián)

　　說 明

　　此聯(lián)由出證機關保存。

　　說 明

　　此聯(lián)由戶口登記機關保存。

　　說 明

　　1.持此證到火葬場辦理尸體火化手續(xù)。

　　2.此證無醫(yī)生簽字、醫(yī)療單位和派出所蓋章無效。

　　1.若為女性死者，在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產(chǎn)婦死亡率的測算非常重要。

　　2.主要職業(yè)及工種：盡可能同時填寫職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學生、軍人、服務行業(yè)等；還可詳細填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。

　　3.常住戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。 4.實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。 5.死亡地點：醫(yī)療機構病房含村衛(wèi)生室。在相應的項目前打√。

　　6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第Ⅰ部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫那些與第Ⅰ部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況。

　　7.根本死亡原因ICD編碼：按國際疾病分類第十版（ICD-10）標準對死者根本死亡原因進行編碼，由報告單位填寫。

　　8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第Ⅰ部分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：�。ㄊ校┽t(yī)院包括相當于省級及以上的各類醫(yī)院，其他依此類推。

　　附件1-1：孕產(chǎn)婦死因登記報告副卡

　　孕產(chǎn)婦死因登記報告副卡

　　（與居民死亡醫(yī)學證明書同時填寫）

　　編號

　　姓名 戶口 1. 本地 2. 非本地 計劃內外 1.計劃內 2.計劃外

　　文化程度 1. 大專及以上 2. 高中或中專 3. 初中 4. 小學 5. 文盲 經(jīng)濟水平 1. 200元以上 2. 100元以上 3. 50元以上 4. 50元以下 居住地區(qū) 1.平原 2. 山區(qū) 3. 其它地區(qū) 孕、產(chǎn)次 孕次 末次月經(jīng) 分娩時間 產(chǎn)次 年年月月日 日時

　　人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次

　　暫住地省 省 市 區(qū)(縣)

　　分娩地點 1.省(地、市)級醫(yī)院 2.縣(區(qū))級醫(yī)院 3.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院 4.村接生室 5.產(chǎn)婦家中 6.途中 7.其他 9.不詳 死亡地點 1.省(地、市)級醫(yī)院 2.縣(區(qū))級醫(yī)院 3.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院 4.村接生室 5.產(chǎn)婦家中 6.途中 7.其他 9.不詳 分娩方式 0.未娩 1.自然產(chǎn) 2.陰道手術產(chǎn) 3.剖宮產(chǎn) 新法接生 1.是 2.否

　　接生者 1.醫(yī)務人員 2.鄉(xiāng)村醫(yī)生 3.接生員 4.其他人員

　　產(chǎn)前檢查 1.有 2. 無 初檢孕周 產(chǎn)檢次數(shù) 縣(市、區(qū))級醫(yī)療保健機構評審結果 1.可避免 2.創(chuàng)造條件可避免 3.不可避免 影響死亡的主要因素 編號1 編號2 編號3

　　市州級醫(yī)療保健機構評審結果 1.可避免 2.創(chuàng)造條件可避免 3.不可避免 影響死亡的主要因素 編號1 醫(yī)師簽名 填卡單位 醫(yī)療單位蓋章

　　填報日期 年 月 日

　　備注：

死亡證明書11

　　茲證明我村居民： ___ ，性別，漢族，系 市__鎮(zhèn) ___ 村 _ 組村民， 年 月 日出生，身份證號碼： __________________ ， 因 ___ 病于 ____ 年__ 月 __ 日在者家屬聯(lián)系人： ___ ，與死者關系址 ，聯(lián)系方式 。

　　特此證明

　　村主任簽字：

　　____年__ 月__ 日

死亡證明書12

　　死亡證明書填寫范圍及要求：

　　1． 醫(yī)院對于死于本院住院處、急診或門診的死者，應負責出具死亡證明書并報告。另外，新生兒死亡，只要出生時有生命體征，就要出具死亡證明書。

　　2． 本院120或999在接到死者家屬電話出車，到達現(xiàn)場時死者無論有無生命體征，都應負責出具死亡證明書并報告。

　　3． 死于社區(qū)保健地段的`常住人員，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應負責出具死亡證明書并報告，但申請人需攜帶以下材料：

　　1）死者常住與死亡事實說明，加蓋所居常住地居委會或村委會公章；

　　2）申請人和死者的身份證明及戶口簿的原件和復印件；

　　3）申請人和死者親屬關系（其他關系）證明材料，如戶口本、公安局證明、居委會或村委會證明、單位證明等。

　　4． 醫(yī)務人員在開具死亡證明書過程中如懷疑死者為非正常死亡或醫(yī)療衛(wèi)生機構不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安機關判定死亡性質并出具死亡證明。

死亡證明書13

　　茲有我居委會戶籍(常住)居民 ，性別 ，年齡 歲，身份證號碼為 ，戶籍地址 ，現(xiàn)住地址 ，死者家屬自報于 年 月 日因 (死因分類：疾病、年老、其他原因)在 (死亡地點)死亡，家屬對死因無異議，初步判斷死因無可疑，請協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。

　　特此證明。

　　申報人姓名： 申報人與死者關系：

　　申報人身份證號碼： 年齡： 聯(lián)系電話： 申報人簽名：

　　出證人簽名：

　　出證單位蓋章：

　　年 月 日

死亡證明書14

死亡證明書15

　　《孕產(chǎn)婦死因登記報告副卡》填寫說明

　　編號：由報告單位自行編制填寫。

　　姓名：填寫死者姓名，如果登記身份證號碼，則姓名應該和身份證上的姓名一致。 計劃內外：指本次懷孕和生產(chǎn)是否持有準生證，有準生證者為計劃內，無準生證者為計劃外。 文化程度：以已畢業(yè)的文化程度為標準，如曾上過高中，但未畢業(yè)，以初中文化程度計。 經(jīng)濟水平：此項為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。 居住地區(qū)：“山區(qū)”項中含半山區(qū)，壩區(qū)歸在其它項目中。

　　孕產(chǎn)次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結局怎樣，都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產(chǎn)次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產(chǎn)次。 人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次：包括藥物流產(chǎn)，不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。

　　末次月經(jīng)：按公歷日期填寫。如流產(chǎn)或分娩后未來月經(jīng)而再次妊娠者，則此項填0；若末次月經(jīng)不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。

　　分娩時間：按公歷日期填寫，時間必須填寫，按00~23點的.格式填寫；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產(chǎn)者，此項填0。

　　分娩地點：指胎兒娩出時，孕產(chǎn)婦所在的地點。未娩或28周之前流產(chǎn)者，此項填0，不詳者填9。.省(地、市)級醫(yī)院指省、地市級醫(yī)院及與此相當?shù)能婈�、廠礦醫(yī)院；縣(區(qū))級醫(yī)院指縣區(qū)級醫(yī)院及與此相當?shù)能婈�、廠礦醫(yī)院；鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院也包括平級的廠礦醫(yī)院。 死亡地點：類型定義同分娩地點。

　　分娩方式：臀牽引術、胎頭吸引、產(chǎn)鉗術、毀胎術、內倒轉術均屬陰道手術產(chǎn)范圍。 新法接生：指四消毒：即產(chǎn)包、接生者的手、產(chǎn)婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫(yī)生、助產(chǎn)士、培訓過的初級衛(wèi)生人員或培訓過的接生員接生。

　　接生者：醫(yī)務人員指鄉(xiāng)級衛(wèi)生院及以上的醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士；鄉(xiāng)村醫(yī)生指村醫(yī)或個體開業(yè)醫(yī)生； 接生員指受過培訓的接生人員；其他人員指未受過培訓的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。

　　產(chǎn)前檢查：如有，應填寫初檢孕周和孕期產(chǎn)檢次數(shù)。

　　死因診斷依據(jù)：按最高的診斷依據(jù)填寫，如同時有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實驗室及其它的輔助檢查。

　　各級醫(yī)療機構評審結果及影響死亡的主要因素：該項暫不填寫。但在該地區(qū)的《孕產(chǎn)婦死因登記報告卡》評審結束后，可將評審結果回填入副卡中。

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