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學生保證書

時間:2022-12-10 13:58:05 保證書 我要投稿

學生保證書通用15篇

  在生活中,保證書在我們的生活中并不鮮見,保證書是作為承諾的一種書面類型。其實寫保證書并沒有想象中那么難,以下是小編為大家整理的學生保證書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

學生保證書通用15篇

學生保證書1

尊敬的xx老師:

  您好!

  我叫xx,因本人多次違反校規(guī)校紀,經老師和學校領導多次教育,認識到了自己的錯誤,并決心對自己以前所犯的錯誤進行改正。在此,我做出以下兩方面的保證。

  一、在學習方面,我保證如下

  1、我保證早上起床不睡懶覺,能在早上6:30分前回到教室,晚上也能夠在18:30分前回到教室。

  2、在回到教室后,作為一個合格的學生,要遵守班規(guī)班紀,我保證在學校規(guī)定的學習時間內,不影響其他同學的學習,不喧嘩,不打鬧,不影響老師的常規(guī)教學等。

  3、當課堂預備鈴響的時候,我保證能準時回到教室,不遲到,不早退,不曠課,在課上不睡覺,能專心聽老師講課。

  二、在生活方面,我保證如下

  1、在午晚休的休息時間內,我保證不影響其他同學的休息,不聊天,不打擾。當其他同學休息時,我也能安靜地休息。

  2、在班級輪值勞動時,我能盡我的義務去做好勞動,無論宿舍的'值日還是班級清潔區(qū)和教室的值日,都能按標準做好清潔。

  3、在學校必須要遵守學校的校規(guī)校紀遵守校規(guī)校紀,我保證不吸煙,不翻爬圍墻,不打架。

  以上是我生活學習經常違反校規(guī)校紀所作出的保證,如有再犯或多次違反經老師和學校領導教育未改,我愿意接受老師和校領導作出的處理方案。

此致

敬禮!

保證人:xx

  20xx年xx月xx日

學生保證書2

尊敬的領導:

  您好!對于本次上班玩手機的事,我已意識到事情的嚴重性,在這里我保證,絕不會再無視公司的.規(guī)章制度,從此認真工作,在此,感謝領導們的原諒,致此禮敬。

  保證人:__________

  時間:_____年_____月_____日

學生保證書3

尊敬的校長和各位老師:

  我昨天晚上光做爸爸媽媽給我的作業(yè)了,做完了又看了會電視就睡覺了導致老師給留的作業(yè)沒有做我想避免這樣的事情再次發(fā)生所以做以下保證

  我向你們保證:以后決對按時完成老師交給的作業(yè),爸爸媽媽給留的還用做嗎?如果晚上能讓我早點睡覺我保證早上能按時到學校。如果學校同學能聽我的話我保證不和同學打架。如果老師以后不在批評我那我保證以后絕對不搞惡作劇。

  如果以后老師不到我家去告狀我保證以后老師家的玻璃絕對不會碎的

  如果老師能給我少留點作業(yè)的話我還能保證以后老師的.自行車不會被人放氣。校長的自行車也不會總被人放氣。

  以上是本人的保證書有什么不對的地方或有什么沒有說道的還請各位老師知道

  此致

敬禮!

  保證人:xx

  20xx年xx月xx日

學生保證書4

親愛的老師:

  我錯了!我在課堂上睡覺是不對的。

  我在課堂上睡覺不僅僅影響老師對同學們傳授知識,影響了老師的教學情緒,影響了同學們的.聽課效果,辜負了老師對我的期望,辜負了父母的辛勤勞動,也浪費了自我的寶貴時間.耽誤了學習知識的大好年華.

  父母辛辛苦苦工作把我送到學校讓我學習知識,老師在課堂上一站就是45分鐘給我傳授知識,不僅僅勞累還要吃粉筆灰,這么辛苦只是為了讓我能夠學到知識,今后做一個對社會有用的人,可我卻在課堂上睡覺,這是很嚴重的錯誤.

  發(fā)生這種事主要是我在思想上沒有重視課堂的神圣和嚴肅性,思想深處沒有端正”學習是為自我學的”這一基本觀點,沒有深刻認識到老師教學的辛苦和父母的辛勞.沒有為自我將來思考.今后我會端正思想,培養(yǎng)興趣,徹底改掉這種壞毛病,認真學習,努力上進,為將來成為一個有用的人加油!

  期望老師原諒我,看我今后的行動,監(jiān)督我,幫忙我改掉毛病,和同學們一齊提高!

  保證人:

  20年xx月xx日

學生保證書5

XX老師:

  這是一次十分深刻的檢查,我對于我這次犯的錯誤感到很慚愧,我真的不應該不重視老師說的話,我不應該違背老師的話,我們作為學生就應該完全的聽從老師的話,而我這次沒有很好的重視到老師講的話。我感到很抱歉,我希望老師可以原諒我的錯誤,我這次的悔過真的很深刻。

  不過,人總是會犯錯誤的,當然我知道也不能以此作為借口,我們還是要盡量的避免這樣的錯誤發(fā)生,希望老師可以相信我的悔過之心!叭擞惺,馬有失蹄”。我的不良行為不是向老師的紀律進行挑戰(zhàn)。絕對是失誤,老師說的話很正確,就是想要犯錯誤也不應該再您的面前犯錯誤,我感到真的是很慚愧,怎么可以這么的.....

  相信老師看到我的這個態(tài)度也可以知道我對這次的事件有很深刻的悔過態(tài)度,我這樣如此的重視這次的事件,希望老師可以原諒我的錯誤,我可以向老師保證今后一定不會在出現這樣的事情.

  這幾天我真的是很深刻的認識到了我的錯誤,知道了老師說的話不能夠裝做沒有聽見,老師說的話就要聽從,老師說的話也絕對會實現她的諾言,老師所要管的一定是為了我們學生好,所以我們不用挑戰(zhàn)老師的紀律,我們還是學生,沒有能力對老師說出來的話產生不聽從的想法,我們學生唯一可以做的事情就是好好的聽從老師的話,好好的學習好,讓老師可以放心,讓老師可以信任。

  這次的事件我真的感到抱歉,希望老師可以原諒我,可以認可我認錯的態(tài)度,我真的已經深刻的反省到我的錯誤了,希望老師再給我知錯就改的機會。也希望同學也要引以為戒,不要犯和我一樣愚蠢的錯誤了,這次的教訓真的很大很大。

  學生:

  這是我第一次寫保證書,我保證,這也一定是我最后一次寫保證書!這是一份十分深刻的檢查,我對于我這次犯的錯誤感到慚愧。我不應該上課不認真聽講,我感到很抱歉,我希望老師能原諒我,我保證再也不會犯類似的錯誤了。

  其實,我上課的時候也忍不住其他同學的誘惑,也說了幾句,但是,老師沒有批評我。我想:您應該早就知道我說話了,但是您是已經知道了我知道了自己的錯誤才不批評我的,那是因為您相信我!在此,我不想掩飾自己的錯誤,我一定會努力改正自己的`錯誤的,請您相信我!

  不過,人總是會犯錯誤的,當然我也知道不能以此作為借口,我們還是要盡量的避免這樣的錯誤發(fā)生,希望老師可以相信我的悔過之心!叭擞惺,馬有失蹄”,我的不良行為不是向老師的紀律進行挑戰(zhàn)。絕對是失誤,您的話十分正確,學生就是應該做好學生的本職工作,我感到真的是很慚愧,作為您十分重視的學生,怎么可以這樣。

  本來,我應該上課注意聽講,下課鉆研問題,而我卻荒廢了上課的寶貴時間!我對學習覺悟不深,再寫保證書的同時,我真正意識到了我的錯誤。所以,我今后要聽老師的話,充分理解老師對我們的要求,并保證不會再有類似的事情發(fā)生,望老師給我改過自新的機會。老師是希望我們成為社會的棟梁,通過這件事,我深刻的感受到老師對我們那種恨鐵不成鋼的心情,使我的心里感到十分愧疚,我感謝老師對我的教育。

  我真誠的接受批評,并愿意接受處理。對于這一切,我還將進一步深入總結,深刻反省,我保證以后認真學習,天天向上!懇請老師相信我能夠記取教訓、改正錯誤。

  學生:

日期:20xx年xx月xx月

學生保證書6

  為度過一個安全、健康、愉快的寒假,特向家長老師作如下保證:

  一、遵守交通法規(guī),注意安全,不在馬路上騎自行車,不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲不追車,不爬車;乘坐交通工具保障安全,不乘坐無牌無證車輛,不騎坐摩托車。乘車時不將頭、手伸出窗外。乘車注意文明禮貌,主動給老人和殘疾人讓座,不在車廂內大聲吵鬧。

  二、不燃放鞭炮,如果要燃放,必須有家長陪同。不玩火、易燃易爆危險品及火槍,XX,XXX等危險玩具。

  三、注意用電安全,不亂動電源、插座及各種電器,不私自拆裝或操作電器設備。

  四、不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方,不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

  五、嚴禁到水庫、河道等有冰的地方玩耍,若發(fā)生事故,要大聲呼救。

  六、同學們要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣,不買"三無"食品,不大吃大喝,多鍛煉,生活要有規(guī)律,提高身體素質。

  七、自覺抵制不良誘惑,不看不健康書籍和不健康影視制品,不玩不健康游戲,不到游戲廳、錄像廳、網吧等不健康場所玩耍。

  八、每個同學要不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動,堅決抵制邪教活動。

  九、加強自我保護意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠,不被陌生人的甜言蜜語所迷惑,防止被拐騙、拐賣。注意防盜,外出時關好門窗,不讓陌生人入室。

  十、利用假期多讀書,讀好書,用書籍豐富自己的精神生活。

  十一、認真完成假期作業(yè),為新學期的.學習奠定良好的基礎。

  十二、聽從父母教導,主動承擔力所能及的家務勞動,助人為樂,多做好事。

  十三、講文明,有禮貌,待人接物體現中學生的良好精神風貌。

  總之,不到危險的地方去,不做不安全的事情,多做有益于社會、集體和他人的事情,過一個安全、充實、有意義的寒假。

  保證人:XXX

  xx年x月x日

學生保證書7

敬愛的老師:

  我不對,我有錯,我辜負了父母的期望,老師的教誨,學校的培養(yǎng)。本來要上課的時候就不應該出去買東西。而我對學習不認真的態(tài)度。得過且過讓我感到慚愧!我對學習覺悟不深。在寫保證的同時,我真正意識到了我的缺點和錯誤。再次,我這種行為還在學校同學間造成了及其壞的影響,破壞了學校的形象。同學之間本應該互相學習,互相促進,而我這種表現,給同學們帶了一個壞頭,不利于學校的學風。老師是非常的關心我們,愛護我們,所以我今后要聽老師的話,充分領會理解老師對我們的要求,并保證不會在有類似的事情發(fā)生。望老師給我改過自新的機會。老師是希望我們成為社會的棟梁,通過這件事情我深刻的感受到老師對我們那種恨鐵不成鋼的心情,使我心理感到非常的愧疚,對于這一切我還將進一步深入總結,深刻反省。

  對于我曠課的事情,所造成的嚴重后果如下:

  1、讓老師擔心我的安全。

  本應按時出現的我未能按時出現,。而這樣的擔心很可能讓老師整天工作分心,造成更為嚴重的后果。

  2、在同學們中間造成了不良的影響。

  由于我一個人的.曠課,有可能造成別的同學的效仿,影響班級紀律性。

  如今,大錯既成,我深深懊悔不已。深刻檢討,認為在本人思想中的錯誤有以下幾點:

  1、思想覺悟不高,對重要事項重視嚴重不足。

  就算是有認識,也沒能在行動上真正實行起來。

  2、平時生活作風懶散。

  如果不是因為懶散、粗心大意、隨隨便便。時間觀念差。

  3、認識了不該認識的人。

  據上,我決定有如下個人整改措施:

  1、制定學習計劃,認真克服生活懶散、粗心大意的缺點,努力將期考考好,以好成績來彌補我的過錯。

  2、和同學們加強溝通。

  保證不再出現上述錯誤。

  3、不與不好的同學來往。

自薦人:xxx

 20xx年xx月xx日

學生保證書8

  老師,我錯了,我不應該在課堂上講話,更不應該不認真聽課,即使我不愛聽課,可也不應該講話。老師,我錯了,我以后一定要認真聽課,做一名好學生!

  其實,想想老師們平時的辛苦,我更加覺得我自己錯了。老師是多么辛苦啊!天天晚上為我們批卷,而往往批完已是清晨。老師啊老師,這個多么崇高的職業(yè)!而我,居然不愛聽老師的課。誰知道老師又是多玩?zhèn)涞恼n啊!一想到這里,坐在寫字桌上的我不禁流下了懺悔的眼淚。老師,我錯了!老師,對不起!我以后一定認真聽課,不再講話,好好學習,天天向上!我會用我的成績來報答您的,我親愛的老師!

  今天我真的是很深刻的認識到了我的錯誤,知道老師說的話就要聽從,老師說的話也絕對會實現她的諾言,老師所要管的一定是為了我們學生好,所以我們不用挑戰(zhàn)老師的紀律,我們還是學生,沒有能力對老師說出來的'話產生不聽從的想法,我們學生唯一可以做的事情就是好好的聽從老師的話,好好的學習好,讓老師可以放心,讓老師可以信任。

  保證人:

日期:

學生保證書9

尊敬的老師:

  犯這樣的錯誤,對于家長對我的期望也是一種巨大的打擊,家長辛辛苦苦掙錢,讓我們可以生活的比別人優(yōu)越一些,好一些,讓我們可以全身心的投入到學習中去。但是,我犯的錯誤卻違背了家長的心愿,我對此很慚愧。

  這次犯錯誤,我想了很多東西,反省了很多的事情,自己也很懊悔,很氣自己,去觸犯學校的秩序,也深刻認識到自己所犯錯誤的嚴重性,對自己所犯的錯誤感到羞愧。

  我不該在晚自習里說話;不該在您已經給過警告后,不聽您的,繼續(xù)說自己的;我不該看著您不打罵學生們就在您的晚自習里說話、還發(fā)出一些怪聲引逗同學們;我更不該在您教訓我的時候大打出手,不聽您的教訓,與您作對。

  老師,這一切的一切,我都向您說聲對不起!

  老師,我向您保證,從今以后,不管哪個老師的'課,我都不會在課堂中搗亂、亂發(fā)出一些怪聲、接老師的下句、老師在講臺上大聲說,我在底下小聲說以后我一定聽老師們的話,按時完成每一門作業(yè),在課堂上保證認真聽課,不惹老師生氣!

  相信老師您看到我這個態(tài)度也可以知道我對這次事件很有深刻的悔過態(tài)度,相信我的悔過之心,我的行為不是向老師您的忍耐進行挑戰(zhàn),是自己的一時失足,希望老師您可以原諒我的錯誤,我也會向您保證此事不會再有第二次發(fā)生。

  保證人:

  20xx年月日

學生保證書10

  我是xxx外語翻譯職業(yè)學院系專業(yè)班同學。

  本人經家長同意后在年月日自愿向學院提出提前實習的申請,實習單位是:xxx提前實習的原因是:xxxxxx。

  如學院給予批準,我如下保證:

  1、經家長同意,本人自愿從年月日至年月日提前進入實習期,實習期個月;

  2、學生在辦理提前實習手續(xù)時和進入提前實習狀態(tài)后要無條件服從本管理規(guī)定,嚴格按照本規(guī)定的各項程序辦理,待手續(xù)齊全接到《關于同意某某同學提前實習的通知》,并與班級輔導員共同到公寓辦理離校手續(xù)后,方可離校,否則按自動退學處理。

  3、實習期間自學該學期開設的所有科目,并按時返校參加期中、期末考試,如不能按時返校,自愿按曠考接受處理。如有缺考將推遲一年下發(fā)畢業(yè)證(不允許申請緩考),實習期間作好復習,因學習成績不及格造成的完不成學業(yè)的后果學院概不負責。按時完成畢業(yè)論文的上交工作;

  4、凡學院組織的各項集體活動,經本班輔導員通知,保證及時返校參加,否則,由此造成的一切后果愿意自己承擔;

  5、提前實習期間,遵紀守法、認真工作,不作任何有損學院聲譽的事情,如有任何違法亂紀行為,愿意接受學院給予的.開除學籍處分,自動與學院脫離關系;

  6、實習離校期間,應注意個人的人身安全及財產物品安全,出現安全問題一切安全責任由自己承擔;

  7、及時把在實習工作中的所得或成果以及用人單位對人才的新要求、新標準等有價值的信息反饋到學校;

  8、實習期間未經學校準許,不擅自離職,否則將視作自動退學;實習期間如自行聯系好新的工作實習單位,將由本人向學校再次提出申請,家長簽字,出具接收單位證明,同時,畢業(yè)生要與學校重新簽訂《畢業(yè)生實習協議》。

  9、因提前實習錯過了用人單位的來院面試,責任自負;

  10、本人保證向學院提供的所有信息、資料(包括用人單位信息、提前實習原因、本人電話、家庭電話、單位電話、家庭地址、單位地址等)真實可靠,如有虛假成分,造成任何后果,責任自負,并無條件接受學院根據其造成的后果給予警告、記過、開除學籍等處分的任何處理決定;

  11、實習期間如聯系方式有所變動,主動告知班級輔導員,如因聯系方式變動導致輔導員無法聯系,由此引起的后果自愿自己承擔;

  12、辦理完手續(xù)在三日內離校,并將個人物品帶離學院,如丟失概不負責。實習期間如返校,按校外人員入校對待,進出校門要在門衛(wèi)處做好登記,并出示單位證件或學生證;

  保證人:xxx

  家長簽字:xxx

  20xx年xx月xx日

學生保證書11

  我不對,我有錯,我辜負了父母的期望,老師的教誨,從今往后,一定好好學習,不在看一些跟學習無關的書、電視什么的。不再玩游戲,盡量少玩電腦,用電腦的話基本不超過3個小時,老媽如果,你發(fā)現我多玩了就關電腦,不給我零花錢。我也不會再調皮,以后上課,我會好好聽老師講的什么,有不會的也會積極的找老師尋求幫助,爭取把不會的問題都搞明白。老師留得作業(yè),我會把它先寫好再玩或者休息,作業(yè)寫完后,我會先把作業(yè)給老媽看,得到老媽肯定后,我再去玩。

  以上幾點,我向老師和家長保證,以上幾點在以后絕對不會再出現了,我今后,一定會好好學習,天天向上,做一名真正的.好學生。

  同時,我也會制定一個日常生活計劃,例如幾點起床,起床后干什么,放學后干什么,讓自己不再想以前一樣懶散,讓自己的學習成績有一個明顯的提升。我也會給自己制定一個目標,比如說考試要考第幾名,同時這些也,需要老媽的幫忙,督促我、監(jiān)督我,看到我有什么不對的地方就指導我。

  希望老媽再給我一次機會,我會證明給老媽看,你的選擇是對的。

  保證人:

  20xx年____月____日

學生保證書12

  我是xx學院xx系xx專業(yè)xx班xx同學。

  本人經家長同意后在20xx年xx月xx日自愿向學院提出提前實習的申請,實習單位是:xxx。提前實習的原因是:xxx。

  如學院給予批準,我如下保證:

  1、經家長同意,本人自愿從20xx年x月xx日至20xx年x月x日提前進入實習期,實習期x月;

  2、學生在辦理提前實習手續(xù)時和進入提前實習狀態(tài)后要無條件服從本管理規(guī)定,嚴格按照本規(guī)定的各項程序辦理,待手續(xù)齊全接到《關于同意xx同學提前實習的通知》,并與班級政治輔導員共同到公寓辦理離校手續(xù)后,方可離校,否則按自動退學處理。

  3、實習期間自學該學期開設的所有科目,并按時返校參加期中、期末考試,如不能按時返校,自愿按曠考接受處理。如有缺考將推遲一年下發(fā)畢業(yè)證(不允許申請緩考),實習期間作好復習,因學習成績不及格造成的完不成學業(yè)的后果學院概不負責。按時完成畢業(yè)論文的上交工作;

  4、凡學院組織的各項集體活動,經本班政治輔導員通知,保證及時返校參加,否則,由此造成的一切后果愿意自己承擔;

  5、提前實習期間,遵紀守法、認真工作,不作任何有損學院聲譽的事情,如有任何違法亂紀行為,愿意接受學院給予的開除學籍處分,自動與學院脫離關系;

  6、實習離校期間,應注意個人的人身安全及財產物品安全,出現安全問題一切安全責任由自己承擔;

  7、及時把在實習工作中的.所得或成果以及用人單位對人才的新要求、新標準等有價值的信息反饋到學校;

  8、實習期間未經學校準許,不擅自離職,否則將視作自動退學;實習期間如自行聯系好新的工作實習單位,將由本人向學校再次提出申請,家長簽字,出具接收單位證明,同時,畢業(yè)生要與學校重新簽訂《畢業(yè)生實習協議》。

  9、因提前實習錯過了用人單位的來院面試,責任自負;

  10、本人保證向學院提供的所有信息、資料(包括用人單位信息、提前實習原因、本人電話、家庭電話、單位電話、家庭地址、單位地址等)真實可靠,如有虛假成分,造成任何后果,責任自負,并無條件接受學院根據其造成的后果給予警告、記過、開除學籍等處分的任何處理決定;

  11、實習期間如聯系方式有所變動,主動告知班級輔導員,如因聯系方式變動導致政治輔導員無法聯系,由此引起的后果自愿自己承擔;

  12、辦理完手續(xù)在三日內離校,并將個人物品帶離學院,如丟失概不負責。實習期間如返校,按校外人員入校對待,進出校門要在門衛(wèi)處做好登記,并出示單位證件或學生證;

  保證人:xx

  家長簽字:xxx

  20xx年xx月xx日

學生保證書13

  昨天晚上我和xx一塊翻墻越窗上網,今天早晨xx點,翻墻越窗返回學校,通過學校老師教育,我認識到錯誤及問題嚴重性,在此我向學校老師保證以下五點,如有違犯,愿接受學校任何處罰:

  1、不翻墻越窗上網,如因翻墻越窗上網引起不安全后果與學校無關。并且若有違犯自愿退學。

  2、遵守紀律,不曠課、不遲到。

  3、勤奮學習,聽從教師教導。

  4、不打架斗毆,欺負小同學,如有違犯自愿退學。

  5、不破壞學校公物,若有破壞加倍賠償。

  保證人:xx

  家長(監(jiān)護人):xx

  時間:20xx年xx月xx 日

學生保證書14

尊敬的___:

  學校開學兩周,我一而再、再而三地逃學,老師一再強調校規(guī)校紀,提醒學生不要違反校規(guī),可我還是違反了,給班級和學校造成了極壞的影響,破壞了學校的管理制度,在同學們中間也造成了不良的影響。由于我一個人的犯錯誤,有可能造成別的同學的.效仿,影響班級紀律性,對學校的紀律也是一種破壞,而且給對自己抱有很大期望的老師,家長也是一種傷害。

  現在,經過老師和家長苦口婆心的教導,我深刻認識到了自己的錯誤,懇請大家相信我能夠記取教訓,改正錯誤,把今后的事情加倍努力干好。現在我和我的家長商討之后,特向學校和班主任做出以下保證:

  1、不違反校規(guī)校紀。

  2、不逃學,不遲到,不缺席。

  3、要尊重老師、同學。

  4、按時完成作業(yè)。

  如再有逃跑事件的發(fā)生以及違反校規(guī)校紀,一切后果與學校及教師無關,后果自負。

  保證人:___

  ____年__月__日

學生保證書15

尊敬的教師、校領導:

  我是_________級_________班的學生_________,因本人晚休時間觸及校規(guī)校紀,經家長、教師、領導的多次教導和自我反省,深刻認識到錯誤的嚴重性并決心對該錯誤進行徹底改正。在次做出一下兩方保證:

  一、在學習方面,我保證如下:

  1、我保證遵守班規(guī)班紀,在學校規(guī)定的學習時間內,不喧嘩,不打鬧。

  2、努力學習,積極向上。

  二、在生活方面,我保證如下:

  1、絕不尋事滋事,對于他方尋事滋事行為,主動尋求法律的保護。

  2、在午、晚休的休息時間內,我保證不影響其他同學的'休息。

  3、對教師有禮貌,聽從教導,團結同學。

  4、認真學習和落實《學生行為指南》,在學校必須要遵守學校的校規(guī)校紀遵守校規(guī)校紀。

  保證人:_________

_______年_________月_________日

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